| 発注年月日 | 御社名 | ||
| ご担当者 | Tel/Email | ||
| 住所 | |||
| 電話番号 | ユーザー氏名 | ||
| よみがな | Mr./Ms. | ||
| 身長 | cm | 体重 | kg |
| 障がい名 | 障がいレベル | ||
| 送付先住所 | |||
| 送付先電話番号 | |||
| キャスター | 前座高/後座高 |
|---|---|
| 5" | 17"（低床用フォーク＆アクスルプレート） |
| 5" | 18.5" |
| 8" | 20" |
| ハンガー | 延長チューブ | コンポジット | 角度調整式アルミ | アルミニウム |
|---|---|---|---|---|
| 60° | ショート | 11.50"-13.25" | 11.75"-14.00" | 11.25"-13.50" |
| ミディアム | 13.75"-16.00" | 14.00"-16.25" | 13.50"-14.00" | |
| ロング | 16.00"-16.50" | 16.00"-17.75" | NA | |
| 70° | NoExtTube | NA | 9.75"-13.50" | NA |
| 80° | NoExtTube | NA | 10.75"-14.75" | NA |
| ELR | ショート | NA | NA | 13.00"-17.00" |
| ミディアム | NA | NA | 14.25"-17.00" |
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